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BOI-LETTRE-000243-20170301
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LETTRE - RPPM - Modèle d'attestation certifiée par le gestionnaire à l'étranger du compte-titre de l'OPC étranger (CGI, art. 119 bis, 2)

ATTESTATION à  produire par la personne qui gère à l'étranger le compte titre de l'organisme de placement collectif (OPC) étranger (1)

En vue de l'exonération de retenue à la source sur les dividendes prévue au 2 de l'article 119 bis du code général des impôts :

Je, soussigné (nom et adresse), agissant en qualité de gestionnaire hors de France de comptes titres ouverts au nom d'OPC étrangers demande l'exonération immédiate de retenue à la source prévue par l'administration fiscale française en ce qui concerne les dividendes payés par la ou les sociétés françaises (nom de la ou des sociétés distributrices), le....(préciser l'année de mise en paiement des dividendes).

Je déclare avoir reçu pour chaque OPC bénéficiaire des dividendes mentionné sur la liste ci-jointe, l'original des formulaires requis dûment complétés et avoir joint à cette liste les formulaires originaux soit un total de .... formulaires (indiquer le nombre de formulaires joints).

au cas où un des OPC mentionnés sur la liste bénéficierait d'un avantage indu, je m'engage solidairement avec l'établissement payeur en France, à restituer les montants en cause au Trésor français, soit spontanément, si je venais à en avoir connaissance, soit sur demande de l'administration fiscale française.

Fait à........................................., le................................

(cachet) (nom et qualité du signataire)

(1) produire l'imprimé dans la langue de votre choix

CERTIFICATE  to be produced by the person in a foreign country managing a foreign collective investment vehicle (CIV)'s securities account (2)

For the purpose of the exemption of French dividend tax granted under the 2 of the Article 119 bis of the general tax code :

I, the undersigned (name and adress), acting in my capacity as the manager outside of France of securities accounts held by foreign CIV, hereby request that the  immediate withholding tax exemption stipulated by the french tax administration be applied to foreign CIV with regard to dividends paid by French company (ies) (name (s) of the company(ies)), in…  (year in which the dividends are paid).

I hereby declare that I have received from each CIV shareholder receiving the dividends on this list, the original forms required, duly completed, and have appended the original forms making a total of ...... original forms (indicate the number of forms appended).

In the event that any of the CIV on the list were to receive an advantage improperly, I hereby commit myself jointly and severally with the paying institution in France to compensating the French Tresury for the amounts in question, of my own accord if I discover improperly obtained advantages or at the request of the French tax administration.

Done at ..................................., on ..........................

(seal) (name and title of signatory)

(2) Fill the form in the language of your choice

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© Ministère de l'Économie et des Finances

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