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BOI-LETTRE-000147-20140728
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LETTRE - INT - Demande collective d'exonération de l'impôt libanais à la source (Convention fiscale entre la France et le Liban)

Noms et adresses des propriétaires ou usufruitiers

Nature et forme des titres
Nom et siège social de l'émetteur

Date de mise en paiement des revenus ou numéro du coupon

Nombre de coupons

Montant brut des revenus

Montant net des revenus

Par titre

Total

Par titre

Total

1

2

3

4

5

6

7

8

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N° 5171

Liban

R. F.

- 1 -

Demande collective d'exonération

de l'impôt sur les revenus des valeurs mobilière libanaises

(dividendes, intérêts et revenus assimilés)

en application de la convention fiscale franco-libanaise

du 24 juillet 1962

------------

Le banque soussignée (Nom de la banque française, en lettres capitales) :

Succursale ou agence à (Adresse complète) :

déclare qu'à sa connaissance à la date à laquelle les coupons de dividende et/ou les coupons d'intérêt mentionnés dans le tableau figurant ci-dessus ont été mis en payement, les personnes désignées dans la première colonne du tableau :

- sont propriétaires ou usufruitières des titres désignés, dans la deuxième colonne, en regard de leur nom et qu'elles ne possèdent pas cette qualité en vertu d'un arrangement quelconque ayant pour conséquence d'éluder le payement de l'impôt dû au Liban ;

- qu'elles sont résidentes de France au sens de l'article 2 de la convention fiscale du 24 juillet 1962 entre la France et le Liban ;

- qu'elles ne possèdent pas, au Liban, d'établissement stable auquel se rattachent les valeurs génératrices d'intérêts ou de dividendes.

Elle déclare, en outre, qu'à la date de mise en payement des coupons, les titres se trouvaient sous sa garde (1).

- qu'elle effectue le payement des coupons dans les conditions prévues par la convention du 24 juillet 1962 ;

- et qu'elle fournit à l'Administration fiscale française, le relevé prévu à l'article 57 de l'annexe II au code général des impôts (CGI) [ex-article 08 D de l'annexe II au CGI].

Elle demande en conséquence, l'exonération de l'impôt libanais sur le revenu des capitaux mobiliers afférents aux titres en cause.

Fait à                                               , le 

Signature,

Nom et qualité du signataire,

(1) En indiquer le lieu

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