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BOI-FORM-000079-20150812
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FORMULAIRE - INT - Modèle d'attestation en Français à produire par les organismes canadiens en matière de dividendes (convention fiscale franco-canadienne)

(article 29, paragraphe 7, alinéa b)

En vue de l’exonération de l’impôt français sur les dividendes de source française payés à ces organismes gérés exclusivement au Canada aux fins d’administrer des fonds ou de verser des prestations en vertu d’un ou de plusieurs régimes de pension ou de retraite et qui y sont exonérés d’impôt, conformément à la convention fiscale entre la France et le Canada du 2 mai 1975 telle que modifiée par l’avenant du 30 novembre 1995.

Le soussigné…………………………….…..………………………………………………………………………...

……………………………………………………….(nom et adresse du fiduciaire / administrateur) certifie que

l’organisme…………………………..…………………………………………………………….…………..………

…………………………………………………………….………...(dénomination et adresse) a été constitué au

Canada le………………………………, est établi au Canada et est

(a) une fiducie régie par un régime de pension agréé canadien (RPA) ou une société de gestion d’un

RPA dont :

- le numéro d’agrément du régime est ……………….. ; et

- le numéro de compte de la fiducie ou de la société de gestion est ………, ou

le soussigné…………………………………………………………………………….………………………….…...

(nom et adresse du fiduciaire / administrateur de la société de fiducie) certifie que l’organisme

……………………..…………………………………………………………………....(dénomination et adresse) a

été constitué au Canada le………………………………, est établi au Canada et est (ou les organismes

sont)

(b) un ou des régimes enregistrés d’épargne-retraite pour lequel la société de fiducie est l’émetteur du

ou des régimes, et :

- le numéro d’identification du modèle de régime est ………….. ; et

- le numéro de compte de la société de fiducie est ……………., ou

(c) un ou des fonds enregistrés de revenu de retraite pour lequel la société de fiducie est l’émetteur du

ou des fonds et :

- le numéro d’identification du modèle de fonds est ……………, et

- le numéro de compte de la société de fiducie est …………….,

qui remplit les conditions prévues à l’alinéa b, i, ii et iii du paragraphe 7 de l’article 29 de la convention

fiscale franco-canadienne pour bénéficier de l’exonération de l’impôt français prélevé par voie de retenue à la source sur ces dividendes.

Le soussigné s’engage à restituer au Trésor français, spontanément ou sur demande de l’administration fiscale française, tout montant correspondant à un avantage dont l’organisme aurait bénéficié indûment.

Lieu et date

Signature d’un agent autorisé du fiduciaire, de la société de gestion ou de la société de fiducie

Attestation des autorités fiscales de l’état de résidence du bénéficiaire

Le soussigné atteste que les renseignements fournis par le requérant dans la présente demande sont, à sa connaissance, exacts, à l’exception de la conformité aux conditions prévues à l’alinéa b, ii et iii du paragraphe 7 de l’article 29 de la convention qui n’a pas été vérifiée.

Lieu et date                                                              

Signature de la personne autorisée des autorités fiscales canadiennes

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