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BOI-FORM-000083-20150812
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FORMULAIRE - INT - Modèle d'attestation à produire en Français par les organismes canadiens de placement collectif (convention fiscale franco-canadienne)

(article 29, paragraphe 7, alinéa a)

En vue de l’exonération ou de la réduction globale de l’impôt français sur la fraction des dividendes / intérêts(1) de source française payés à ces organismes qui revient à des résidents du Canada et qui y est imposable au nom de ces derniers, conformément à la convention fiscale entre la France et le Canada du 2 mai 1975 telle que modifiée par l’avenant du 30 novembre 1995.

Le soussigné (nom et adresse)………………………………………………certifie que

l’organisme (dénomination et adresse)………………….………………………… a été

constitué au Canada le…(date) ………………………, est établi au Canada et est :

(a) une fiducie de fonds commun de placement dont le numéro de compte est

…………………………………………………………………………………… ; ou

(b) une fiducie de fond mis en commun dont le numéro de compte est

……………………………………………………………………………….… ; ou

(c) une fiducie d’investissement à participation unitaire dont le numéro de

compte est ………………………………………………………………..… ;

qui remplit les conditions prévues à l’alinéa a) du paragraphe 7 de l’article 29 de la

convention fiscale franco-canadienne pour bénéficier de l’exonération / de la réduction(1) de

l’impôt français prélevé par voie de retenue à la source sur ces dividendes / intérêts(1),

et atteste qu’à la fin de l’exercice allant du ……………………. au………………………….. le

pourcentage des parts détenu par des résidents du Canada au sens de l’alinéa a) du

paragraphe 1 de l’article 4 de la convention précitée était le suivant : …………%

Le soussigné s’engage à restituer au Trésor français, spontanément ou sur demande de l’administration fiscale française, tout montant correspondant à un avantage dont l’organisme aurait bénéficié indûment.

Lieu et date

Signature du créancier ou de son représentant.

Attestation des autorités fiscales de l’État de résidence du bénéficiaire

Le soussigné atteste que les renseignements fournis par le requérant dans la présente demande sont, à sa connaissance, exacts et en particulier, que l’organisme n’est pas assujetti à l’impôt, aux fins de la Convention, cependant le pourcentage des parts détenu par des résidents du Canada n’a pas été vérifié.

Lieu et date

Signature de la personne autorisée des autorités fiscales canadiennes.

(1) Rayer les mentions inutiles.

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