I. Renseignements concernant la société émettrice

- raison sociale et adresse du siège social :

- n° d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés :

- nature de l’activité et lieu d’exercice :

II. Renseignements concernant la souscription

- montant de la souscription, nombre de titres et numéros, valeur nominale des parts ou actions émises :

- désignation, le cas échéant, de l’immeuble construit au moyen de la souscription, de sa superficie habitable, de sa localisation en zone urbaine sensible (ZUS), des équipements de production d’énergie renouvelable installés :

III. Engagement de la société

M. …......................., agissant au nom de la société dont il est le …................................. s’engage, en fonction de la nature des investissements :

1°) à achever les fondations de l’immeuble ci-dessus désigné dans un délai de deux ans à compter de la clôture des opérations de souscription, intervenue le …............................................ ;

2°) à maintenir l’affectation des biens acquis ou créés au moyen de la souscription désignée ci-dessus dans les secteurs mentionnés aux articles 199 undecies A du CGI, 199 undecies B du CGI et 217 undecies du CGI pendant les cinq ans qui suivent leur acquisition ou pendant leur durée normale d’utilisation si elle est inférieure.

A ........................................., le ...............................

(Date et signature)