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BOI-FORM-000037-20170301
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FORMULAIRE - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif de valeurs mobilières (OPCVM) et certains FIA étrangers (CGI, art. 119 bis, 2)

Un formulaire identique en langue anglaise est disponible au BOI-FORM-000086.

I) Désignation du bénéficiaire des revenus

Dénomination :
Raison sociale :
Code ISIN (si disponible, à défaut autre code) :
Adresse complète du siège social :
Numéro et date d'autorisation de l'autorité de tutelle :
Nom du compartiment :

II) Désignation de la société de gestion du bénéficiaire des revenus

Dénomination :
Raison sociale :
Adresse complète du siège social :

III) Attestation sur l'honneur

Le soussigné, représentant ou société de gestion du bénéficiaire des revenus, certifie :
- que la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée est le bénéficiaire effectif des distributions ;
- que la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée remplit, à la date de la présente déclaration, l’ensemble des conditions énoncées dans le tableau en annexe ;
- que les sommes concernées ne sont pas payées dans un État ou territoire non coopératif (ETNC) au sens de l’article 238-0 A du CGI.

Date et lieu

Signature et cachet du représentant ou de la société de gestion

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ATTENTION SIGNALÉE : Cocher dans la 3ème colonne la rubrique correspondant à la situation de l’OPC pour lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée  et renseigner précisément dans la 4ème colonne des éléments demandé. A défaut, cette attestation sera considérée comme non valable.

Types d'organisme de placement collectif

Caractéristiques requises pour bénéficier de l'exonération

Identification de l'organisme concerné et attestation du respect de l'ensemble des caractéristiques requises

Renseignements à fournir

UCITS relevant de la directive 2009/65/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juillet 2009

Existence d'un agrément et d'un prospectus

numéro d’agrément :

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Existence d'un document pour l'Information Clé de l'Investisseur (DICI)

FIA "quasi UCITS" ou "UCITS like"

Existence d'un agrément

numéro d’agrément :

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Existence d'un dépositaire soumis à une surveillance prudentielle et répondant aux obligations posées par l'article 21 de la directive 2011/61/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011

Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Existence d'une société de gestion agissant par délégation du fonds ou, à défaut, existence de moyens humains et techniques au niveau du fonds pour le gérer

Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Certification des comptes par un commissaire aux comptes (CAC)

Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Engagement de respect des règles de la directive UCITS

FIA entrant dans la catégorie des "FIA ouverts aux investisseurs non professionnels" autres que les FIA "quasi UCITS" ou "UCITS like"

Existence d'un agrément

numéro d’agrément :

.

Existence d'un dépositaire soumis à une surveillance prudentielle et répondant aux obligations posées par l'article 21 de la directive 2011/61/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011

Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

.

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.

Existence d'une société de gestion agissant par délégation du fonds ou, à défaut, existence de moyens humains et techniques au niveau du fonds pour le gérer

Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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.

Certification des comptes par un CAC

Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Respect des critères de l'article 50 de la directive 2009/65/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juillet 2009 : agrément, surveillance, coopération, règles de protection des porteurs équivalentes (division des risques) sur la composition d'actifs UCITS

FIA "ouverts aux investisseurs professionnels" et sous conditions aux investisseurs non professionnels

Existence d'un agrément ou d'un enregistrement

numéro d’agrément :

.

Existence d'un dépositaire soumis à une surveillance prudentielle et répondant aux obligations posées par l'article 21 de la directive 2011/61/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011

Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom,  adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

.

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.

Existence d'une société de gestion agissant par délégation du fonds ou, à défaut, existence de moyens humains et techniques au niveau du fonds pour le gérer

Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Certification des comptes par un CAC

Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom adresse, n°d’identification et/ou d’enregistrement :

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FIA équivalents aux SICAF de droit français

Existence d'une société de gestion

Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Existence d’un dépositaire soumis à une surveillance prudentielle et répondant aux obligations posées par l'article 22 et suivants de la directive 2009/65/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juillet 2009

Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom,  adresse, n°d’identification et/ou d’enregistrement :

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Certification des comptes par un CAC

Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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FIA équivalent à des OPCI et OPCI professionnels de droit français

Existence d'un agrément

numéro d’agrément :

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Existence d'un dépositaire soumis à une surveillance prudentielle et répondant aux obligations posées par l'article 21 de la directive 2011/61/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011

Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom,  adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Existence d'une société de gestion agissant par délégation du fonds ou, à défaut, existence de moyens humains et techniques au niveau du fonds pour le gérer

Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Certification des comptes par un CAC

Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement :

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Actifs composés pour au moins 60 % d’immeubles construits ou acquis en vue de leur location (pas en vue de leur revente), en direct ou via des parts de sociétés de personnes ou de sociétés non cotées et d’au moins 10 % de liquidités (dépôts, liquidités, instruments financiers liquides)

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