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BOI-FORM-000060-20141027
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FORMULAIRE - BIC - Etat de versement des cotisations ouvrant droit à déduction (CGI, art. 154 bis)

Désignation de l'assureur : 

Désignation de l'association souscriptrice :

Nom et prénom de l'assuré :

Adresse de l'assuré :

N° CONTRAT : ....................................

N° ADHÉSION : ...................................

DATE DE L’ADHÉSION : ...............................

PÉRIODE COUVERTE PAR LA PRÉSENTE ATTESTATION : ...........................

NATURE DES GARANTIES

MONTANT DES COTISATIONS OUVRANT DROIT A DÉDUCTION

APPELÉES DONT DÉDUCTIBLES (1)

Prévoyance complémentaire

/_________/ /____________/

Retraite

/_________/ /____________/

Perte d'emploi subie

/_________/ /____________/

POUR LES CONTRATS DE RETRAITE UNIQUEMENT :

MONTANT DE LA COTISATION MINIMALE ANNUELLE /__________/

(1) Le bénéfice de la déduction est subordonné au respect des plafonds visés par l'article 154 bis du code général des impôts ainsi qu'à l'obligation d'être à jour des cotisations aux régimes légaux de sécurité sociale.

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