I. Descriptif de l'opération d'apport partiel d'actif envisagée

Joindre un organigramme avant et après opération, avec les pourcentages de détention des capitaux des sociétés.

II. Renseignements sur la (les) société(s) actionnaire(s) de l'apporteuse

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B - N° d'identification SIRET (code APE) :

C - Capital social :

Capitaux propres :

D - Répartition du capital entre les associés avant opération (nombre de titres pour chaque associé) :

E - Activité actuelle :

F - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

III. Renseignements sur la société apporteuse

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs sociétés apporteuses, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B -  N° d'identification SIRET (code APE) :

C - Capital social :

Capitaux propres :

D - Répartition du capital entre les associés avant opération (nombre de titres pour chaque associé) :

Périmètre des associés soumis aux engagements de conservation.

E - Activité actuelle :

F - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

G - Importance des activités respectivement transférées et conservées :

IV. Renseignements sur la société bénéficiaire des apports

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B - N° d'identification SIRET (code APE) :

C -Capital social :

Capitaux propres :

Répartition du capital entre les associés avant, et après opération (nombre de titres pour chaque associé) :

D - Activité actuelle :

E - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

F - La société est-elle la mère d’un groupe fiscal au sens des articles des articles 223 A et suivants du CGI ou est-elle intégrée à un tel groupe ? Dans ce cas, indiquer la raison sociale et l’adresse du siège de la société mère de ce groupe.

V. Nature et valeur des apports

- Indiquer les valeurs vénales même si l’apport partiel d'actif est réalisé à la valeur comptable.

- Préciser les postes comptables pour lesquels le principe d’affectation à l’activité apportée n’a pas été respecté et, dans ce cas, la nature des clefs de répartition utilisées (pour l’ensemble des autres postes, la société apporteuse s’engage à utiliser le principe d’affectation).

- Si aucun élément de bas de bilan n’est apporté, joindre une estimation du besoin en fonds de roulement de l’activité filialisée chez l’apporteuse avant opération (en précisant son mode de calcul).

- Indiquer la nature et le sort des engagements hors bilan de la société apporteuse transférés à la société bénéficiaire.

VI. Mode de rémunération des apports

A - Remise d'actions ou de parts (nombre et valeur nominale) correspondant à un capital de :

B - Prime :

C - Passif pris en charge (avec indication de sa nature) :

TOTAL

Préciser les modalités de calcul de la parité et du nombre de titres émis en rémunération des apports : soit indiquer les valeurs suivantes à la date de l’apport :

- valeur réelle de la société bénéficiaire ;

- nombre de titres formant le capital de la société bénéficiaire ;

- valeur nominale de ces titres.

VII. Raisons de l'opération

Donner des indications précises sur les activités qui seront prises en charge par la société bénéficiaire des apports et sur celles qui seront conservées par la société apporteuse.

VIII. Dates prévues pour la réalisation des opérations d'apport partiel d'actif et d'attribution des titres aux associés de la société apporteuse et dates d'effet

IX. Attribution des titres remis en rémunération aux associés de la société apporteuse

Préciser le régime fiscal choisi en ce qui concerne l'impôt sur les sociétés ; pour les apports entre sociétés étrangères, détailler la nature des régimes juridiques et fiscaux des opérations.

• Préciser :

- les modalités d’imputation sur les capitaux propres de la société apporteuse prévues pour l’attribution des titres (comptes concernés et montants) ; en cas de réduction de capital, préciser le cas échéant le sort des titres grevés d’engagement au titre d’opérations antérieures ;

- les valeurs fiscale et comptable respectives dans les écritures de chaque associé de la société apporteuse, soumis à l’impôt sur les sociétés, des titres reçus en rémunération de l’apport, avant et après application des dispositions de l’article 115-2 du CGI.

X. Bureau d'enregistrement auquel l'acte constatant l'opération sera présentée à la formalité

La demande doit être datée et signée par les représentants de la société apporteuse (ou par son représentant fiscal) qui fera précéder sa signature de la mention suivante :

Les soussignés s'engagent formellement, en cas d'agrément, à réaliser l'opération dans les conditions et délais prévus à la présente demande.

Date et signature avec indication

de la qualité du signataire

(société apporteuse)