I. Descriptif de l'opération d'apport partiel d'actif envisagée

Joindre un organigramme avant et après opération, avec les pourcentages de détention des capitaux des sociétés.

II. Renseignements sur la (les) société(s) actionnaire(s) de l'apporteuse

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B - N° d'identification SIRET (code APE) :

C - Capital social :

Capitaux propres :

D - Répartition du capital entre les associés avant opération (nombre de titres pour chaque associé) :

E - Activité actuelle :

F - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

III. Renseignements sur la société apporteuse

Remarque : Dans la mesure où l'opération intéresse plusieurs sociétés apporteuses, il convient de fournir pour chacune d'elles les renseignements appropriés.

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B -  N° d'identification SIRET (code APE) :

C - Capital social :

Capitaux propres :

D - Répartition du capital entre les associés avant opération (nombre de titres pour chaque associé) :

Périmètre des associés soumis aux engagements de conservation :

E - Activité actuelle :

F - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

G - Importance des activités respectivement transférées et conservées :

IV. Renseignements sur la société bénéficiaire des apports

A - Raison sociale, forme juridique, siège et numéro de téléphone de cette société :

B - N° d'identification SIRET (code APE) :

C - Capital social :

Capitaux propres :

Répartition du capital entre les associés avant, et après opération (nombre de titres pour chaque associé) :

D - Activité actuelle :

E - Responsable à joindre (nom, qualité, n° de téléphone) :

F - La société est-elle la mère d’un groupe fiscal au sens des articles des articles 223 A et suivants du code général des impôts (CGI) ou est-elle intégrée à un tel groupe ? Dans ce cas, indiquer la raison sociale et l’adresse du siège de la société mère de ce groupe :

V. Nature et valeur des apports

- Valeurs vénales (même si l’apport partiel d'actif est réalisé à la valeur comptable) :

- Postes comptables pour lesquels le principe d’affectation à l’activité apportée n’a pas été respecté et, dans ce cas, la nature des clefs de répartition utilisées (pour l’ensemble des autres postes, la société apporteuse s’engage à utiliser le principe d’affectation) :

- Si aucun élément de bas de bilan n’est apporté, estimation du besoin en fonds de roulement de l’activité filialisée chez l’apporteuse avant opération (en précisant son mode de calcul) :

- Nature des engagements hors bilan de la société apporteuse transférés à la société bénéficiaire :

VI. Mode de rémunération des apports

A - Remise d'actions ou de parts (nombre et valeur nominale) correspondant à un capital de :

B - Prime :

C - Passif pris en charge (avec indication de sa nature) :

TOTAL

Préciser les modalités de calcul de la parité et du nombre de titres émis en rémunération des apports : soit indiquer les valeurs suivantes à la date de l’apport :

- valeur réelle de la société bénéficiaire :

- nombre de titres formant le capital de la société bénéficiaire :

- valeur nominale de ces titres :

VII. Motifs de l'opération

Donner des indications précises sur les activités qui seront prises en charge par la société bénéficiaire des apports et sur celles qui seront conservées par la société apporteuse :

VIII. Dates prévues pour la réalisation des opérations d'apport partiel d'actif et d'attribution des titres aux associés de la société apporteuse et dates d'effet

Préciser les dates de réalisation et d'effet des opérations d'apport partiel d'actif et d'attribution des titres aux associés de la société apporteuse :

IX. Attribution des titres reçus en rémunération aux associés de la société apporteuse

Régime fiscal choisi en ce qui concerne l'impôt sur les sociétés ; pour les apports entre sociétés étrangères, détailler la nature des régimes juridiques et fiscaux des opérations :

Préciser également :

- les modalités d’imputation sur les capitaux propres de la société apporteuse prévues pour l’attribution des titres (comptes concernés et montants) ; en cas de réduction de capital, préciser le cas échéant le sort des titres grevés d’engagement au titre d’opérations antérieures :

- les valeurs fiscale et comptable respectives, dans les écritures de chaque associé de la société apporteuse, soumis à l’impôt sur les sociétés, des titres reçus en rémunération de l’apport, avant et après application des dispositions du 2 de l’article 115 du CGI :

X. Bureau d'enregistrement auquel l'acte constatant l'opération sera présenté à la formalité

La demande doit être datée et signée par les représentants de la société apporteuse (ou par son représentant fiscal) qui feront précéder leur signature de la mention suivante :

Les soussignés s'engagent formellement, en cas d'agrément, à réaliser l'opération dans les conditions et délais prévus à la présente demande :

Date et signature avec indication de la qualité du signataire (société apporteuse) :

XI. Finalisation du dossier

Le dossier est à adresser à Monsieur le Chef du Service juridique de la fiscalité (Bureau des agréments et rescrits), Direction générale des Finances publiques, Ministère de l'action et des comptes publics (Télédoc 957), 139, rue de Bercy, 75574 PARIS CEDEX 12 ; en deux exemplaires dont un original signé et un sous format dématérialisé.

Il convient de joindre au dossier sous format dématérialisé :

- la dernière liasse fiscale complète de la société apporteuse en cause en un seul exemplaire ;

- le périmètre du ou des groupes fiscaux (CGI, art. 223 A et suiv.) éventuellement concernés, et dernière déclaration d'ensemble de la société tête du groupe fiscal ;

- un exemplaire des projets d’actes d’apports partiels d’actif ;

- le bilan pro forma de la société apporteuse après apport partiel d'actif.

Les engagements à souscrire par les associés de la société distributrice sont les suivants :

- les associés de la société apporteuse s’engagent à conserver les titres de la société bénéficiaire, attribués dans les conditions prévues au b du 2 bis de l’article 115 du CGI pendant un délai minimum de trois ans suivant la date de réalisation de l’apport ;

_- ils s’engagent à conserver les titres de la société apporteuse, détenus antérieurement à l’apport partiel d'actif, pendant le même délai courant à compter de la réalisation de l'apport ;

- les plus-values de cession ultérieures afférentes à ces titres seront calculées à partir des valeurs déterminées en application des dispositions du 2 de l'article 115 du CGI pour les personnes morales attributaires, et à partir de valeurs fiscales nulles pour les personnes physiques attributaires.