I. Renseignements sur la demande

• Nom(s) et prénom(s) du demandeur :

• Présentation générale du retour en France :

• Activité non salariée exercée à titre professionnel :

• Nature des revenus potentiellement éligibles aux exonérations d’impôt sur le revenu de 30% et/ou 50% :

II. La domiciliation fiscale

• Date d’installation en France : XX/XX/XXXX

Dans l’hypothèse où il ne s’agirait pas d’une 1ère installation, date du départ de France : XX/XX/XXXX

• Date de début effectif d’activité : XX/XX/XXXX

• Domiciliation du foyer fiscal :

• Lieu de résidence fiscal au cours des cinq années précédant celle de la date de prise de fonctions :

  (N-1 : Lieu de résidence du foyer fiscal ; N-2 ; N-3 ; N-4 ; N-5).

III. L’exercice de l’activité non salariée à titre professionnel

• Nature de l’activité :

• Libellé de l’activité :

• Code APE :

• Activité professionnelle : OUI ou NON

• Catégorie d’imposition : BIC, BNC ou BA.

IV. Conditions liées à l’apport à l’économie française :

3 situations possibles : Choisir la situation concernée et apporter les compléments souhaités selon la situation

A. Situation n°1 : Le demandeur apporte une contribution économique exceptionnelle à la France au sens de l’article L.314-15 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.

Dans cette situation, le demandeur doit joindre à sa demande une copie de sa carte de résident.

B. Situation n°2 : L’exercice à titre principal d’une activité qui nécessite des compétences spécifiques ou pour laquelle existent des difficultés de recrutement (articles 41 DG bis et 49 septies F de l’annexe III au code général des impôts).

Dans cette situation, le contribuable doit décrire son activité dans sa demande. Il doit s’attacher en particulier à décrire le plus précisément possible son activité et justifier en quoi cette activité répond à l’une des catégories d’activité prévues à l’article 49 septies F de l’annexe III au CGI :

1. L’ activité a un caractère de recherche fondamentale, qui pour apporter une contribution théorique ou expérimentale à la résolution des problèmes techniques, concourt à l'analyse des propriétés, des structures, des phénomènes physiques et naturels, en vue d'organiser, au moyen de schémas explicatifs ou de théories interprétatives, les faits dégagés de cette analyse ;

   ou

2. L' activité a un caractère de recherche appliquée qui vise à discerner les applications possibles des résultats d'une recherche fondamentale ou à trouver des solutions nouvelles permettant à l'entreprise d'atteindre un objectif déterminé choisi à l'avance ;

   ou

3. L' activité a un caractère d'opérations de développement expérimental effectuées, au moyen de prototypes ou d'installations pilotes, dans le but de réunir toutes les informations nécessaires pour fournir les éléments techniques des décisions, en vue de la production de nouveaux matériaux, dispositifs, produits, procédés, systèmes, services ou en vue de leur amélioration substantielle. Par amélioration substantielle, on entend les modifications qui ne découlent pas d'une simple utilisation de l'état des techniques existantes et qui présentent un caractère de nouveauté.

C. Situation n°3 : La souscription au capital de sociétés mentionnées à l’article 885 I ter du CGI.

Mentionner

a- le montant des souscriptions : €

b- la forme des souscriptions : (numéraire, en nature, apports mixtes)

c- la date de souscription : XX/XX/XXXX

d- les sociétés concernées par les souscriptions : préciser l’activité de la société, le siège social et la qualité de PME.

Dans la situation n°3, le demandeur doit joindre à sa demande un engagement selon le modèle présenté au VIII.

V. Revenus concernés par la demande d’agrément :

Mentionner la(les) catégorie(s) de revenus perçus par le contribuable pour lesquels est demandé le bénéfice de l’exonération de 30 % et/ou 50 %.

VI. Articulation avec le dispositif « expatrié » :

Le demandeur doit indiquer explicitement, selon l’engagement présenté au VIII, qu’il ne sollicite pas le bénéfice de l’article 81 A du CGI.

La demande doit être datée et signée par le contribuable (ou son représentant fiscal) qui fera précéder sa signature de la mention suivante :

Le soussigné certifie l’exactitude des renseignements portés dans sa demande pour bénéficier de l’agrément fiscal.

VII. Précisions complémentaires considérées comme utiles pour l’examen de la demande :

Date et signature avec indication

Du nom et prénom du demandeur (ou de son représentant)

VIII. Joindre au dossier

-Trois exemplaires de la demande dont deux originaux signés à transmettre au bureau des agréments de la direction générale des finances publiques ;

- Une copie de la carte de résident le cas échéant ;

- Un engagement du demandeur:

« Je soussigné, M. [PRENOM] [NOM], déclare ne pas me prévaloir des dispositions de l’article 81 A du CGI » .

- Un engagement à prendre par le demandeur qui a souscrit au capital de sociétés mentionnées à l’article 885 I ter du CGI

« Je soussigné, M. [PRENOM] [NOM], m’engage à conserver pendant la durée de l’agrément les titres souscrits au capital de la (ou les) société(s) répondant aux conditions définies à l’article 885 I ter du code général des impôts, et, en cas de cession, à réinvestir le produit de la cession dans des titres de même nature ».