Etablissements de santé à but non lucratif gérés par des mutuelles, période transitoire

Conformément à l’article 1er de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 (HPST), les établissements de santé admis à participer au service public hospitalier à la date de publication de la loi deviennent, sauf opposition expresse de leur part, des établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC). Ils peuvent continuer d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou au plus tard jusqu’à la date de convergence tarifaire mentionnée au VII de l’article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Ainsi, jusqu’à cette date, actuellement fixée au 1er janvier 2018, ils conservent les mêmes missions et obligations de service public, antérieurement attribuées aux établissements publics de santé, les mêmes modalités de fonctionnement et les mêmes règles de financement.

Leurs missions sont exercées dans le cadre quasi-exclusif d’une médecine salariée.

Etape n° 1 : La mutuelle doit être gérée de façon désintéressée :

Il n’existe aucun particularisme pour les mutuelles qui exercent cette activité. La gestion doit être désintéressée sous réserve de l’application des mesures de tolérance précisées au BOI-IS-GEO-20-30-I-B-1 § 120 à 130.

En particulier les dirigeants de la mutuelle ne doivent avoir aucun intérêt direct ou indirect dans les résultats de l’exploitation. Notamment, l’établissement ne doit pas leur permettre l’utilisation de son infrastructure à des fins privatives.

Etape n° 2 : La mutuelle concurrence-t-elle un organisme du secteur lucratif ?

L’appréciation de la concurrence doit se faire à un niveau fin à la fois en fonction de l’implantation géographique des établissements de santé et des spécialités offertes par eux.

Les établissements psychiatriques assurent leurs missions dans le cadre de la sectorisation psychiatrique. L’article L3221-1 du code de la santé publique précise que « les établissements de santé autorisés en psychiatrie exercent leurs missions dans le cadre des territoires de santé mentionnés à l’article L1434-16 du code de la santé publique (…) » . Ils sont donc, en principe, non concurrentiels.

Il en est de même d’autres établissements de santé très spécialisés qui sont en général les seuls au sein du secteur sanitaire, voire de la région, à exercer leurs spécialités. C’est le plus souvent le cas des établissements de rééducation et de réadaptation fonctionnelle qui exercent les spécialités suivantes : rééducation neurologique, rééducation des affections respiratoires (pneumologie), rééducation des maladies cardio-vasculaires, rééducation des affections hépato-digestives, rééducation des traumatisés crâniens, éveil de coma.

En revanche, d’autres établissements offrent des soins couramment proposés par des organismes du secteur lucratif et notamment en chirurgie, obstétrique, soins de suite et établissements de convalescence. Ces organismes seront considérés comme étant en situation de concurrence sauf s’il n’existe aucun organisme lucratif intervenant dans le même domaine d’activité dans un rayon significatif de kilomètres autour de l’établissement.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s’apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d’autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

En l’absence d’organisme lucratif concurrent (société commerciale, organisme privé ou public fiscalisé en raison de sa lucrativité) et sous réserve du caractère désintéressé de sa gestion, l’établissement sera considéré comme non lucratif.

Etape n° 3 : La mutuelle exerce-t-elle son activité dans des conditions similaires à celles d’un organisme du secteur lucratif ?

Pour être considérées comme non lucratives, les activités concurrentielles doivent être exercées selon des modalités différentes de celles des entreprises du secteur lucratif. Afin de vérifier la réalisation de cette condition, il conviendra d’analyser les critères suivants, classés en fonction de l’importance décroissante qu’il convient de leur accorder.

Produit

Les établissements de santé privés admis à participer au service public hospitalier à la date de publication de la loi HPST précitée sont à ce titre délégataires d’une mission de service public.

Lorsque l’établissement de santé géré par la mutuelle participe au service public hospitalier, il est admis que le « produit » de la mutuelle est différent de celui proposé par des organismes lucratifs. L’organisme sera donc considéré comme non lucratif.

L’établissement de santé doit privilégier le recours à des médecins salariés. Lorsque des interventions ponctuelles de médecins libéraux sont sollicitées, notamment dans des disciplines ne relevant pas principalement de la spécialisation de l’établissement, ces interventions doivent être rémunérées sur les fonds de l’établissement.

Public

L’habilitation à recevoir des malades relevant de l’aide sociale ne peut constituer un indice de différenciation que si l’établissement accueille effectivement de telles personnes en nombre significatif.

Par ailleurs, la présence de publics défavorisés, lorsque ces personnes ne sont pas accueillies par des organismes lucratifs concurrents, constitue un indice de non-lucrativité.

Prix

Les établissements de santé à but non lucratif sous compétence tarifaire de l’Etat (participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale) ne disposent d’aucune liberté pour la fixation de leurs tarifs. Les pouvoirs publics exercent un strict contrôle sur leur fonctionnement financier. Leurs tarifs sont fixés dans des conditions analogues à celles des hôpitaux publics par l’agence régionale de santé en fonction de leur activité. Pour ces organismes, le critère prix est considéré comme rempli.

Publicité

Au plan de la publicité, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d’information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité fiscale. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité.

Nota : Les activités accessoires rémunérées, autres que les prestations de soins et d’hébergement des malades, développées par des établissements de santé (téléphone, location de téléviseurs, blanchisserie…) constituent des activités lucratives qui peuvent être sectorisées.