Relevé d’information prévu par l’article 49 septies WH de l’annexe III au CGI en cas de remise en cause de tout ou partie du crédit d’impôt

Identité du bénéficiaire du crédit d’impôt

Nom de la société ou de la personne physique

Adresse

Identité de l’entreprise propriétaire des biens ayant ouvert droit au crédit d’impôt

Dénomination de l’entreprise :

Adresse :

Année d’origine du crédit d’impôt

Date de la cession ou du changement d’affectation des biens ayant ouvert droit au crédit d’impôt ou de la cessation d’activité

Montant du crédit d’impôt devant être repris

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.