M........................................................................................................................ (activité, domicile) déclare opter pour le régime de report d’imposition des plus-values prévu à l’article 151 octies D du code général des impôts (CGI) :

• la plus-value sur biens non amortissables dont l’imposition au nom de M........................... est reportée s’élève à..........................................€ ;
• la plus-value sur biens amortissables à réintégrer sur cinq ans dans les résultats de l’entreprise individuelle assimilée à une EURL (ou à une EARL) et imposée à l’impôt sur les sociétés......................................................... s’élève à.....................€ ;
• la plus-value sur biens amortissables à réintégrer sur une période de quinze ans dans les résultats de l’entreprise individuelle assimilée à une EURL (ou à une EARL) et imposée à l’impôt sur les sociétés......................................................... s’élève à....................€ 
• le cas échéant, la plus-value afférente aux constructions, aux plantations et aux agencements et aménagements des terrains dont le total excède 90 % de la plus-value nette globale sur éléments amortissables à réintégrer sur une période de ………………….. s’élève à……………………..€.

Je m’engage à respecter les règles prévues à l’article 151 octies D du CGI pour le bénéfice de ce report d’imposition.

À........................, le.............................

(Lieu, date et signature)