I. Désignation de l'immeuble

Dénomination éventuelle :

Adresse :

II. Désignation de l'entreprise disposant de l'immeuble

Dénomination ou raison sociale :

Activité exercée :

Adresse ou siège social :

III. Désignation du propriétaire de l'immeuble (s'il diffère de l'entreprise en disposant)

Nom et prénom ou raison sociale :

Profession ou activité exercée :

Adresse ou siège social :

IV. Autres éléments d'information

Description et consistance de l'immeuble :

État de conservation de l'immeuble :

Intérêt particulier de l'immeuble pour le patrimoine national :

Événements ayant éventuellement marqué son appartenance au patrimoine national (manifestations organisées ou en son sein, subventions et aides diverses attribuées pour son entretien, agréments fiscaux obtenus pour favoriser sa conservation...) :

Date d'acquisition par son propriétaire actuel :

En cas de location, clauses particulières du bail consenti (durée prévue, obligations mises à la charge de l'entreprise par exception, réserves de jouissance au profit du bailleur, etc.) :

V. Renseignements complémentaires

Nom, prénom et qualité du signataire de la demande :

Responsable à joindre pour obtenir des renseignements complémentaires (nom, prénom, qualité et numéro de téléphone) :

L'entreprise susvisée s'engage, pour ce qui la concerne, à entretenir et à conserver l'immeuble faisant l'objet de la présente demande, conformément aux exigences de la sauvegarde du patrimoine.

À ....................., le .....................

(Signature)

Demande à établir en quatre exemplaires et à adresser, avec trois photographies de l'immeuble concerné, à la direction générale des finances publiques, bureau des agréments.