FORMULAIRE - IS - Etat annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par la SCR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %

•  Dénomination ou raison sociale de l'entité :

•  Adresse du siège social ou du principal établissement de l'entité :

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•  Forme juridique de l'entité :

• Nom de la société de gestion ou du gérant de l'entité ou de son représentant à l'égard des tiers :

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• Montant libéré des souscriptions émises par l'entité⁽¹⁾ :

Indiquer pour chacune des sociétés dans laquelle l'entité a investi, directement ou indirectement, et qui vérifient les conditions prévues au troisième alinéa du 1° de l'article 1-1 de la loi n° 85-695 du 11 juillet 1985^{(2) (3)} :

• Dénomination ou raison sociale de la société :

• Adresse du siège social de la société et, si elle est différente, l'adresse de son siège de direction effective :

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• Nature de son activité principale :

• Régime d'imposition de la société :

• Capitalisation boursière de la société si ses titres sont admis aux négociations sur un marché réglementé ou organisé⁽⁴⁾ :

• En cas d'investissement direct de l'entité :

- Montant investi par l'entité dans la société⁽²⁾ :

• En cas d'investissement indirect, par l'intermédiaire de sociétés holding, de l'entité :

- Dénomination ou raison sociale de la holding dans laquelle l'entité a investi :

- Montant investi par l'entité dans la société holding⁽²⁾ :

- Proportion d'investissement de l'actif de la société holding directement ou par indirectement, par l'intermédiaire d'autres sociétés holding, dans la société⁽²⁾ :