Demande souscrite en vue du paiement des droits de mutation à titre gratuit, du droit de partage ou de l'impôt de solidarité sur la fortune par la remise à l'État d'œuvres d'art, de livres, d'objets de collection, de documents de haute valeur artistique ou historique, d'immeubles ou de titres (article 2 de la loi n° 68-1251 du 31 décembre 1968 modifié et décret n° 70-1046 du 10 novembre 1970, modifié. Article 9 de la loi n° 81-1160 du 30 décembre 1981, article 1716 bis du CGI et CGI, ann. II, articles 310 G et 384 A).

I. Pour chaque objet offert en paiement

1. Nature :

2. Auteur ou époque :

3. Sujet :

4. Pays d'origine :

5. Matière et dimensions :

6. Renseignements relatifs à la haute valeur artistique ou historique de l'objet :

7. État de conservation de l'objet :

8. Lieu où il est déposé pour être examiné et conservé jusqu'au terme de la procédure d'agrément :

II. Valeur libératoire proposée

III. Droits dus

1. Nature :

2. Montant total :

3. Désignation et adresse du comptable des impôts compétent pour les percevoir :

IV. Identité de chaque demandeur

Nom, prénoms, domicile, date et lieu de naissance, nationalité, profession ou, s'il s'agit d'une personne morale, dénomination, forme juridique, durée, siège social, date de constitution, activité :

Nom, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité du conjoint, régime matrimonial :

Nom, prénom, domicile, profession du mandataire éventuel des demandeurs. Joindre un exemplaire de la procuration signée par l'ensemble des demandeurs :

V. Mutations à titre gratuit et partages, renseignements particuliers

Remarque: Selon le cas, fournir à l'appui de la demande une copie de l'acte de donation, de partage ou de la déclaration de succession ou d'impôt sur la fortune

1. Nature de l'opération

Remarque: Donation, donation-partage, succession, partage.

2. Date de l'acte ou s'il s'agit d'une succession, date et lieu du décès :

3. Nom, adresse et numéro de téléphone du notaire :

4. Identité du donateur ou, s'il s'agit d'une succession, du de cujus : Noms, prénoms, domicile, date et lieu de naissance, profession, situation de famille et régime matrimonial :

5. Bénéficiaires de la transmission ou du partage ; pour chacun des héritiers, légataires universels ou à titre universel, légataires particuliers, donataires ou copartageants : Nom, prénoms, domicile, lien de parenté avec l'auteur de la transmission, part de chacun des héritiers ou donataires ; pour les légataires, désignation et valeur des biens légués :

6. En cas de donation, préciser si les droits sont pris en charge par le donateur :

VI. Situation juridique de chacun des objets offerts en dation et origine de propriété

1. Propriétaires actuels :

Indiquer pour chaque demandeur désigné au paragraphe IV ci-dessus la nature des droits de propriété qu'il détient sur chaque objet offert : propriété exclusive, propriété indivise (préciser dans ce cas la quote-part des droits revenant à l'intéressé dans l'indivision).

2. Modalités d'acquisition :

Dans le cas où le bien fait partie de la succession au titre de laquelle l'offre de dation est effectuée, préciser sous quelle rubrique et pour quelle valeur il figure dans la déclaration de succession.

Remarque : Si le bien n'est pas individualisé dans la déclaration de succession, mais figure dans un inventaire estimatif annexé à cette déclaration, joindre une copie de cet inventaire.

Dans les autres cas, indiquer :

- si le bien a été acquis à titre onéreux, la date, le prix d'acquisition et l'identité du cédant.

Remarque: Si un acte a été établi à cette occasion, en fournir une copie.

- si le bien a été acquis à titre gratuit, la nature et la date de la transmission ainsi que les références relatives à la perception de droits de mutation.

3. Propriété antérieure :

En cas d'acquisition à titre gratuit, préciser, dans toute la mesure du possible, depuis quelle date le bien était détenu par son propriétaire antérieur et les conditions dans lesquelles il l'avait acquis.

Bon pour offre de dation aux conditions prévues par la présente demande.

Remarque: Mention manuscrite à apposer par le ou les signataires de la demande.

A ........................, le ........................

La demande doit être signée, datée par le ou les propriétaires des objets offerts ou leur mandataire. En cas de remise de biens indivis en paiement des droits dus par plusieurs redevables, il appartient aux intéressés de désigner, soit dans la demande, soit dans une procuration spéciale établie à cet effet et jointe à la demande, un représentant unique habilité à recevoir les notifications de l'administration et à accepter ou refuser la valeur libératoire fixée par la décision d'agrément.

Remarque : Joindre un exemplaire de la procuration.