Modèle de l'état annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par le FCPR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %

1°/ Coordonnées complètes de l'entité d'investissement

- Dénomination ou raison sociale de l'entité :

- Adresse du siège social ou du principal établissement de l'entité :

- Forme juridique de l'entité :

- Nom de la société de gestion du gérant de l'entité ou de son représentant à l'égard des tiers :

- Montant libéré des souscriptions émises par l'entité (à la date de clôture de l'exercice de l'entité d'investissement) :

2°/ Informations sur le portefeuille de l'entité d'investissement

Indiquer pour chacune des sociétés dans laquelle l'entité a investi, directement ou indirectement, et qui vérifient les conditions prévues au 1° du II de l'article 163 quinquies B du code général des impôts (à la date de clôture de l'exercice de l'entité d'investissement ) :

- Dénomination ou raison sociale de la société :

- Adresse du siège social de la société, et si elle est différente, l'adresse de son siège de direction effective :

- Nature de son activité principale :

- Régime d'imposition de la société :

- Capitalisation boursière de la société si ses titres sont admis aux négociations sur un marché réglementé ou organisé (à la date de chaque investissement de l'entité dans la société) :

- En cas d'investissement direct de l'entité :

• Montant investi par l'entité dans la société (à la date de clôture de l'exercice de l'entité d'investissement) :

- En cas d'investissement indirect, par l'intermédiaire de sociétés holding, de l'entité :

• Dénomination ou raison sociale de la holding dans laquelle l'entité a investi :

• Montant investi par l'entité dans la société holding (à la date de clôture de l'exercice de l'entité d'investissement) :

• Proportion d'investissement de l'actif de la société holding directement ou indirectement, par l'intermédiaire d'autres sociétés holding, dans la société (à la date de clôture de l'exercice de l'entité d'investissement) :

Remarque : Il s'agit des sociétés non cotées ou dont la capitalisation boursière est inférieure à 150 millions d'euros, qui ont leur siège dans un État de l'Union européenne, en Norvège ou en Islande, qui exercent une activité commerciale, industrielle ou artisanale, et qui sont soumis à l'impôt sur les sociétés ou qui y seraient soumises dans les mêmes conditions si l'activité était exercée en France.